申込日

私は、一般財団法人埼玉県人会の趣旨に賛同のうえ入会の申し込みを致します。

(次の会員の種類のどちらかにチェックしてください。)

• 維持会員 会費年額 1口 10,000円 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 口
  (別途、入会金を3，000円いただきます。)
• 通常会員 会費年額金 5,000円
  (別途、入会金を3，000円いただきます。)

お名前

ふりがな

性別

• 男性
• 女性

生年月日

西暦にて8桁で入力願います。例）1980年1月1日の場合 19800101

自宅住所

〒※ハイフン無しで記載願います

Email

電話番号

※ハイフン無しで記載願います

FAX

※ハイフン無しで記載願います

職業

勤務先名

役職

勤務先所在地

〒※ハイフン無しで記載願います

電話番号

※ハイフン無しで記載願います

FAX

※ハイフン無しで記載願います

出身地

紹介者

ゴルフ同好会

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• 入会しない

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